2021학년도

인천과학고등학교 부설

인천광역시교육청 과학영재교육원 교육대상자 선발 요강

차례

항목		페이지
선발 인원	--------------------	1
2. 지원 자격	--------------------	1
3. 선발 과정	--------------------	2
4. 사회통합 대상자 선발	--------------------	3
5. 전형 일정	--------------------	4
6. 제출 서류	--------------------	5
7. 유의 사항	--------------------	6
8. 동점자 처리 규정	--------------------	6
9. 문의 사항	--------------------	6
[별첨] 사회통합대상자 지정범위 및 증빙 서류	--------------------	7
[붙임] 건강보험 메뉴얼	--------------------	10
[서식1] 응시자 명단	--------------------	11
[서식2] 신청서 양식	--------------------	12
[서식3] 사회통합전형 대상자 확인서	--------------------	13
[서식4] 지원신청서, 학무모 확인서	--------------------	14
[서식5] 사회다양성 추천서	--------------------	15
[서식6] 소규모 학교 확인서	--------------------	16
[서식7] 수험표	--------------------	17

1 선발 인원

총 40명(2개 학급, 사회통합대상자 포함)

2 지원 자격

가. 아래의 조건을 만족하는 자

인천광역시교육청 소속 초등학교 6학년 재학생 중 수학 또는 과학 분야에서 잠재력과 창의성 및 문제해결 능력이 뛰어나 학교장의 일반 추천 또는 특별 추천을 받은 자

나. 추천 유형에 따른 인원 및 대상

추천 유형		추천 인원 및 대상	비고
일반 추천		2020학년도 6학년 기준 학급 수에 따라 6학급 이하: 1명, 7학급 이상: 2명
특별 추천	정원 외 추천 (영재교육기관 수료 예정자)	· 아래의 지원 자격 중 하나의 지원 자격을 갖춘 자 1) 인천대학교부설 과학영재교육원 초등과정 전 과정 (심화/사사 프로젝트) 수료예정자 2) 경인교육대학교 계양영재교육원 초등과정 전 과정 (심화/사사) 수료예정자 3) 가천대학교 과학영재교육원 초등과정 전 과정 (즐거운/행복한과학자) 수료예정자	인원에 관계없이 별도 추천 가능함
	사회통합 대상자 추천	· 사회통합대상자 지원 자격을 갖춘 학생 중 영재 교육의 수학(修學) 능력이 있는 자 · 각 학교별 1명 이내에서 추천 가능함	지원 자격은 [붙임] 참조

※ 영재교육원 수료예정자는 각각 전 과정을 모두 이수해야 지원 가능함.

※ 모든 지원자는 일반추천, 영재교육수료예정자, 사회통합대상자 중 한 분야에만 지원할 수 있음.

3 선발 과정

가. 1단계 : 학생 · 학부모 희망

- 추천 유형에 따라 초등학교 담당 교사에게 희망 신청

나. 2단계 : 관찰 · 추천에 의한 학교장 추천

- 해당 초등학교에서 지원 자격을 참고하여 자체 선정 기준을 마련하고, 영재교육대상자 선정심사위원회를 거쳐 학교장이 추천대상자 선정

다. 3단계 : 영재성 검사

1) 시험 일시 및 장소

가) 시험 일시 : 2020. 12. 12.(토) 09:30 ~ 11:00

나) 시험 장소 : 인천과학고등학교

다) 준비물 : 수험표, 손목시계(아날로그), 연필, 지우개

2) 평가 세부 내용

- 영재성 판별 및 수학･과학 분야 탐구력 지필평가

- 시험시간 50분 내외

3) 출제범위 : 6학년 1학기까지의 초등학교 교육과정 범위 안에서 출제

4) 선발 인원

가) 40명 (2개 학급)

나) 사회통합대상자는 최종 선발 인원의 2.5배수 이내의 성적에 해당하는 경우 최종 선발 인원의 20 % 범위 내에서 우선 선발한다.

4 사회통합 대상자 선발

가. 대상자 구분

사회통합 대상자          • 기회균등 대상자 : 경제적 배려대상

• 사회다양성 대상자 : 비경제적 배려대상

나. 지원 자격 및 선발 방법

1) 지원 자격

인천광역시교육청 소속 초등학교 6학년 재학생 중 사회통합대상자 지원 자격을 갖춘 학생으로 수학 또는 과학 분야에서 잠재력과 창의성 및 문제해결능력이 뛰어나 영재 교육의 수학(修學) 능력을 갖추고 있어 학교장의 특별추천을 받은 자

◎ 각 학교별 1명 이내에서 추천 가능함

◎ 기회균등 대상자 중 “가정 형편이 어려운 학생 중 학교장이 추천한 자” 와 사회다양성 대상자는 소득 8분위 이하에 준하는 경우에 한하여 지원이 가능함

◎ 기회균등 대상자 중 “가정형편이 어려운 학생 중 학교장이 추천한 자” 로 지원한 경우, 과학영재교육원 영재교육대상자선정심사위원회에서 지원자가 재학 중인 학교의 선정심사위원회 의견서와 증빙 서류를 검토한 후 적격인 경우에는 기회균등대상자로, 부적격인 경우에는 지원이 취소됨

◎ 소득 8분위 이하에 대한 증명은 아래와 같음

▸ 원서 접수일을 기준으로 가구원의 최근 9개월간(2020년 1월~9월) 건강보험료 고지 금액의 평균 금액을 합산하여 적용함

▸ 세부 내용은 【붙임】 참고

2) 선발 방법

제3단계 심층 면접(영재성 검사)을 실시한 후 최종 선발 인원의 2.5배수 이내의 성적에 해당하는 경우 최종 선발 인원의 20% 범위 내에서 우선 선발한다.

5 전형 일정

단 계		일 자	추진기관	추진내용	비고
선발 계획 안내		2020. 10. 14.(수)	시교육청	◦시교육청 창의인재교육과에서 일괄 안내 ◦각 교육지원청은 관내 초등학교 영재업무 담당자 대상 선발 연수 실시
선발 요강 발표		10. 19.(월)	시교육청 및 과학영재원	◦인천광역시교육청 홈페이지 (http://www.ice.go.kr) 및 과학영재교육원 홈페이지 (http://gifted. iscience.icehs.kr/main.do) 공고
1, 2 단계	관찰·추천	10. 19.(월) ~ 11. 12.(목)	초등학교	◦관찰·추천에 의한 학교장 추천 대상자 선정 ◦학교별 자체 계획에 따라 추진
3 단계	원서 접수	11. 13.(금) ~ 11. 20.(금)	초등학교 및 영재교육원	◦제출서류: 추천자 명단(엑셀파일) 및 증빙자료(스캔파일) ◦제출처 : 인천시교육청 창의인재교육과(전자문서)
	세부일정 및 수험번호 안내	11. 27.(금) ~ 12.03.(목)	초등학교 및 인천과학고	◦과학영재교육원 홈페이지 공고 및 공문 발송 ◦3단계 응시자는 반드시 수험표 지참([서식7] 참조)
	영재성 검사	12.12.(토) 09:30~11:00 (예정)	인천과학고	◦영재성 판별 및 수학･과학 분야 탐구력 측정을 위한 지필 평가	40명 선발
영재교육대상자 선정심사위원회		12. 14.(월) ~ 12.18.(금)	인천과학고	◦평가 결과 확인 및 최종 선발 확인
합격자 명단제출		12.21.(월)	인천과학고	◦전자문서 제출(영재교육원→ 창의인재교육과)
합격자 발표	영재교육 대상자 발표	12. 23.(수) 12:00	인천과학고	◦과학영재교육원 홈페이지 공고 및 공문 발송

※ 상기 일정은 사정에 의해 변경될 수 있음

6 제출 서류

제출 서류		비고
지원자 공통	⦁서식 1. 추천 대상자 명단(엑셀 파일) 1부. ※ 같은 기관 지원한 학생들을 하나의 파일로 작성하고 인천시교육청(창의인재교육과)으로 전자문서로 제출 ⦁서식 2. 개인정보수집동의서 1부. ※ 출력 후 사인하여 스캔하고 PDF파일로 전자문서에 첨부 (초등학교자체보관)	각종 서류 서식은 인천광역시교육청 홈페이지 또는 과학영재교육원 홈페이지에서 내려받아 작성
사회통합 대상자	⦁해당 유형별 증빙서류 추후 제출 □서식 3. 학교장 확인서 □서식 4. 지원 신청서 및 학부모 확인서 □서식 5. 학교장 추천서 □서식 6. 소규모학교 확인서 [사회다양성 전형 지원자 추가 제출 서류] 1. 건강보험증 사본 1부(최근 2년 이내) 2. 건강보험 납입증명서 1부(최근 9개월(2020. 1월 ~ 2020. 9월) 이내) 3. 가족관계증명서(‘부’ 또는 ‘모’ 기준) 1부 4. 주민등록등본 1부 ※ 부,모가 각각 다른 건강보험에 가입된 맞벌이 부부의 경우 부부의 건강보험증 사본과 건강보험료 납부확인서를 모두 제출해야 함	비전자 문서
정원외 추천 대상자 (영재교육기관 수료예정자)	⦁영재교육기관 수료(예정)확인서 전 과정 1부. ※ 인천대, 경인교대, 가천대 과학영재원 심화∙사사 전과정 수료 예정 증명서 1부 ※ 스캔하여 PDF파일로 전자문서에 첨부	전자문서

※ 필요시 추가 서류를 요구할 수 있음

7 유의사항

가. 인천과학고등학교 부설 인천광역시교육청 과학영재교육원 선발에 응시하는 대상자 전원은 수험표(서식7)를 작성 및 출력하여 소지하고 있어야 한다.

나. 본 선발 계획에 명시되지 않은 사항은 과학영재교육원 영재교육대상자선정심사위원회 심의에 따라 과학영재교육원장이 결정하여 시행한다.

다. 증명서 위조 등 제출 서류에 기재된 사항이 사실과 다를 경우, 합격 또는 입학을 취소할 수 있으므로 초등학교에서는 사회통합대상자 및 특별추천 자격을 심의한 후 학교장이 추천한다.

라. 인천과학고등학교 부설 인천광역시교육청 과학영재교육원에 영재교육 대상자로 최종 선발된 자는 인천광역시교육청 영재교육원(교육지원청, 중등예술, 인문, 창의융합, 융합)과 대학교 영재교육원(인천대학교 과학영재교육원, 경인교육대학교 계양영재교육원, 가천대 과학영재교육원, 인하대학교 과학영재교육원 등)에 이중 등록할 수 없으며 이중등록 시 합격을 취소한다.

마. 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 평가내용 및 점수는 일절 공개하지 않는다.

바. 인천과학고등학교 부설 인천광역시교육청 과학영재교육원은 영종도에 위치하고 있으며 수학․과학․정보 영역에 대해 소집교육(주말), 집중교육(방학 중)을 실시하고 있으므로 해당 초등학교에서는 대상자 추천 시 개인 통학 가능 여부를 고려한다.

사. 과학영재교육원 교육비(체험학습비, 재료비 등) 일부는 수익자 부담으로 운영할 수 있다.

8 동점자 처리 규정

순위	내 용
1	3단계 수학 문항 검사 고득점자
2	3단계 과학 문항 검사 고득점자
3	생년월일이 느린 자

9 문의사항

- 인천과학고등학교 창의영재부(☎ 745-8640, 8641)

[별첨]

사회통합대상자 지정 범위 및 증빙 서류

1.		사회통합대상자 지원 자격

구분

지  원  자  격

기회

균등

대상자

1. 법령에서 정한 대상자

가. 국가보훈기본법 제3조제2호의 국가보훈대상자 또는 그 자녀로 ‘국가보훈대상자

확인원’제출자

나. 국민기초생활 보장법 제2조제1호에 따른 수급권자 또는 그 자녀

다. 국민기초생활 보장법 제2조제10호에 따른 차상위계층 또는 그 자녀

1) 차상위 복지급여 수혜자 또는 그 자녀

가) 차상위자활급여, 차상위본인경감, 차상위장애수당, 차상위장애연금, 한부모가정지원사업

2) 차상위 복지급여를 받고 있지는 않으나, 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면사무소, 동 행정복지센터)에서「차상위계층 확인증명서」를 받은 사람 또는 그 자녀

3) 가구의 월 소득인정액이 기준 중위소득의 50% 이하인 학생으로 2020년 3월 1일 이후 발급 한 교육급여수급자증명서 제출자

라. 한부모가족지원법 제5조에 따른 한부모가족 지원 대상자

2. 인천광역시교육감이 정하는 자

가. 차차상위계층 또는 그 자녀

1) 가구의 월 소득인정액이 기준 중위소득의 60% 이하인 학생으로 2020년 3월 1일 이후 발급한 교육비지원확인서 제출자

나. 가정 형편이 어려운 학생 중 학교장이 추천한 자

1) 국민기초생활보장 수급권자, 차상위계층, 차차상위계층에는 포함되지 않으나, 가정형편이 어렵다고 중학교장이 판단․추천한 자

학교장 추천 대상자

- 부양의무자의 갑작스러운 실직으로 생계에 어려움이 있는 경우(실업급여 수혜 가정 등)

- 가계 파산 또는 재산 압류 등으로 생계에 어려움이 있는 경우

- 부양의무자의 질병ㆍ사고ㆍ장애 등으로 인해 근로능력이 없거나, 생계에 어려움이 있는경우

- 부양의무자가 자영업자로 폐업ㆍ휴업 등에 따른 생계에 어려움이 있는 경우

사회

다양성대상자

1. 인천광역시교육감이 정하는 자

(단, 중위소득 160%의 가구원 수에 따른 소득기준 이하 가정의 자녀)

가. 다문화가족지원법 제2조제1호에 따른 다문화가정의 자녀

나. 한부모가족지원법 제4조제1호~5호에 따른 아동

다. 북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 제2조제1호에 따른 북한이탈주민 또는 그 자녀

라. 장애인 등에 대한 특수교육법 제2조제3호에 따른 특수교육대상자

마. 「아동복지법」제3조제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 아동

바. 인천광역시 강화군, 옹진군, 중구 영종 ․ 용유 관내 중학교 중 졸업 학생 수가 50명 이내인 학교에서 2학년 3월 1일부터 원서 접수일까지 계속 재학 중인 자

사. 소년·소녀 가정의 자녀, 조손가족의 자녀, 입양 자녀(입양된 자녀만 해당)

아. 순직공무원(군인, 경찰, 교원, 소방, 교정 등)의 자녀

자. 군인(15년 이상 재직 중)의 자녀

차. 장애인의 자녀{(구)1~3등급 → 장애의 정도가 심한 장애인}

카. 소방공무원(15년 이상 재직 중)의 자녀

타. 다자녀 가정의 자녀(세자녀 이상)

파. 경찰(15년 이상 재직 중)의 자녀

하. 환경미화원(15년 이상 재직 중)의 자녀

거. 우편집배원(15년 이상 재직 중)의 자녀

너. 산업재해 근로자 자녀

더. 무형문화재 보유자 자녀

2.		사회통합전형 대상자 확인 증빙 서류

구 분		제출 서류
사회통합전형 공통서류		∘ 가족관계증명서(‘부’ 또는 ‘모’ 기준) 1부 ∘ 주민등록등본 1부 ∘ 사회통합전형 대상자 확인서 1부 ∘ 부정입학 방지를 위한 학부모(보호자) 확인서 1부
기회균등대상자	국가보훈대상자 자녀	∘ 국가유공자(국가보훈대상자) 확인원 1부
	국민기초생활 수급권자	∘ 기초생활수급자 증명서 1부
	법정 차상위 계층	∘ 차상위 계층 증명서 1부
	한부모 가족 지원 대상자	∘ 한부모 가족 증명서 1부
	차상위 계층 ㆍ 차차상위 계층	∘ 교육급여수급자증명서 또는 교육비지원확인서(2020. 3. 1.자 이후 발급본)
	학교장 추천	∘ 학교 추천위원회 의견서 1부(학교장 직인) ∘ 경제적 어려움을 증명할 수 있는 확인 서류 1부(실직급여수급증사본, 채권압류통지서, 폐업확인서, 법원파산결정문 사본, 건강보험료영수증, 급여명세서, 근로소득원천징수영수증, 병원 진단서, 장애인 등록증 등) ∘ 건강보험증 사본 1부(2년 이내 발급본), 건강보험자격득실확인서 ‘부’,‘모’ 각1부, 원서접수일 기준 최근 9개월(2020. 1월 ~ 2020. 9월)의 보험료 납부확인서 또는 영수증 1부
사회다양성 전형 공통서류 (중위소득 160%의 가구원수에 따른 소득기준 이하 가정의 자녀)		∘ 건강보험증 사본 1부(2년 이내 발급본), 건강보험자격득실확인서 ‘부’,‘모’ 각1부, 원서접수일 기준 최근 9개월(2020. 1월 ~ 2020. 9월)의 보험료 납부확인서 또는 영수증 1부 ∘ 중위소득 160%이하 : “붙임” 건강보험료 기준 및 가구원수 적용 매뉴얼에 따라 적용
사회다양성대상자	다문화 가정의 자녀	∘ 국적취득 사실증명서 1부 또는 외국인 등록사실증명서 1부
	한부모 가정의 자녀	∘ 혼인관계증명서 (이혼사항 또는 사망사항 기재) 1부
	북한이탈주민 또는 그 자녀	∘ 북한이탈주민등록확인서 1부
	특수교육대상자	∘ 특수교육대상자 진단ㆍ평가 통지서 1부
	아동복지시설보호 아동	∘ 복지시설재원증명서 1부
	소규모학교 출신자	∘ 졸업 학년의 학생 수 50명 이내 학교장 확인서 1부
	소년ㆍ소녀가정의 학생, 조손가족의 자녀	∘ 사실관계 확인서
	다자녀 가정의 자녀	∘ 공통서류
	입양 자녀	∘ 입양관계 증명서 1부
	순직공무원의 자녀	∘ 순직확인서 1부
	15년 이상 근무한 군인, 소방공무원, 경찰, 환경미화원, 우편집배원의 자녀	∘ 재직증명서 1부 (재직기간 명시)
	장애인의 자녀	∘ 장애인 등록증 사본(장애의 정도가 심한 장애인) 1부
	산업재해 근로자 자녀	∘ 산업재해근로자 확인원 또는 보험급여지급확인원 1부
	무형문화재 보유자 자녀	∘ 무형문화재 인증서(국가 또는 시·도 지정 무형문화재 보유자) 1부

【붙임】 건강보험료 기준 및 가구원 수 적용 매뉴얼

1. 가구원수 범위

❍ 세대별 주민등록표에 기재된 자로서 해당 학생과 생계 및 주거를 같이하는 부‧모 및 2촌 이내의 형제‧자매

※ 단, 가족관계증명서 상 부모가 모두 없는 경우에 한해 생계 및 주거를 같이하는 조부‧조모 또는 외조부‧외조모를 가구원에 포함

2. 건강보험료 본인부담금 확인 시 유의사항

❍ 주민등록등본 또는 가족관계증명서(주민등록등본에 부‧모 중 1명만 기재되어 있는 경우 반드시 제출)에

부모가 모두 있는데 건강보험증 사본에 학생만 있거나 부모 중 한 명만 있는 경우 반드시 다른 한 명의

건강보험료 금액을 확인하여 부모의 건강보험료 합산

❍ 학생이 직장에 다니는 형제자매의 건강보험에 가입된 경우 부모의 납부실적까지 제출

3. 산정 및 적용

❍ (산정) 건강보험증에 부양자로 등록된 부모의 건강보험료 부과금액을 합산한 금액(단, 노인장기요양보험료는 제외)

※ 부모 중 한 쪽이 피부양자인 경우 피부양자의 건강보험료를 합산하지 않도록 주의

❍ (적용) 부모가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우 부와 모의 건강보험료를 합산하여 다음과 같이 적용

- 부모가 각각 지역건강보험 부양자인 경우: 합산 후 지역보험료 기준 적용

- 부모가 각각 다른 직장건강보험 부양자인 경우: 합산 후 직장보험료 기준 적용

- 부모가 각각 지역건강보험과 직장건강보험 부양자인 경우: 합산 후 혼합보험료 기준 적용

❍ (사례) 아버지는 직장건강보험 부양자로 4만원 납부하고 어머니는 지역건강보험 부양자로 2만2천원 납부하는 4인가구의 경우: 4만원(부)+2만2천원(모) ⇨ 가구 건강보험료(6만2천원)

4. 2021학년도 사회통합전형(사회다양성) 관련 건강보험료 적용 기준

(기준 중위소득 160%, 노인장기요양보험료 미포함)

(단위: 원)

가구원수	소득기준(원)	건강보험료 본인부담금(원)
		직장가입자	지역가입자	혼합
2인	4,787,000	160,546	160,865	162,883
3인	6,193,000	208,444	219,531	212,215
4인	7,599,000	253,956	274,444	260,770
5인	9,004,000	311,116	333,411	326,561
6인	10,410,000	368,580	393,349	402,261
7인	11,824,000	402,261	426,790	437,059
8인	13,237,000	471,545	495,914	519,517
9인	14,650,000	519,517	544,044	602,065
10인	16,064,000	602,065	617,910	767,816

※「2020 건강보험료 소득판정기준표」(보건복지부, ’19.12.)

[서식 1] 응시자 명단 – 엑셀 문서 (전자문서 제출)

• 2021학년도 (예술,중등예술,인문,영어,창의융합,과학,융합)영재교육원 신입생 추천 대상자 명단

→ 해당 영재교육원 운영교로 제출(인천과학고등학교)

<파일 예시>

[서식 2] <신청 안내 및 개인정보수집동의서> (학교 자체 보관)

2021학년도 인천광역시교육청 영재교육대상자 선발 신청 안내

인천광역시교육청에서는 2020학년도 영재교육대상자를 선발할 예정이니, 선발공고를 참고하여 신청하여 주시기 바랍니다.

가. 신청기간 : 20  .   .  .  ~ 20  .   .  . (총 0일)

나. 신청대상 :

다. 신청방법 :

............................................................................................................................................................

2021학년도 인천광역시교육청 영재교육대상자 선발 신청서

학생									학부모
학년	반	성별	성명	생년월일	주소		연락처		성명		연락처
신청 내용		영재교육기관명				분야 (발명,예술 등)		정원외 여부 (○,×)		사회통합대상자 여부(○,×)

위와 같이 영재교육대상자 선발 과정을 신청합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생(학년, 반, 번호, 성명) 보호자(성명, 전화번호)	영재교육대상자 선발 지원 및 선발	1년(학년 말까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

영재교육원 대상자 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
영재교육기관	영재교육대상자 선발 관리	3단계 선발 추천자 (학년, 반, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)	해당기관 내부규정에 따름

2020.  ○.  ○.

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

△△초등학교장 귀하

[서식 3] 사회통합대상자 공통 서류(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2021학년도	사회통합전형 대상자 확인서

지원자 성명			주민등록번호			-
출신학교		초등학교 (기타: )	주소
전화번호(지원자)		- -
보호자 성명			주민등록번호			-
지원자와의 관계		지원자의( )	연락처(보호자)			- -
사회통합전형 유형 (해당 항목에 v 표 하시기 바랍니다.)				건강보험료 확인 금액 (원서접수일 기준 최근 9개월(2020. 1월 ~ 2020. 9월)간 금액)
기회 균등 전형	국가보훈대상자 자녀 □			※ 건강보험료 확인 금액은 왼쪽 표의 사회통합전형 유형 중 음영으로 표시된 항목의 대상자만 기재함
	국민기초생활수급자 □
	법정 차상위계층 □
	한부모가족지원대상자(제5조) □
	차상위 계층 □
	차차상위 계층 □
	학교장추천 □			금액			기간
사회 다양성 전형	다문화 가정의 자녀 □			1	원		년 월 ~ 년 월
	한부모 가정의 자녀 □
				2	원		년 월 ~ 년 월
	북한이탈주민 또는 그 자녀 □
				3	원		년 월 ~ 년 월
	특수교육대상자 □
	아동복지시설보호 아동 □
				4	원		년 월 ~ 년 월
	소규모학교 출신자 □
				5	원		년 월 ~ 년 월
	소년‧소녀가정의 학생 □
	조손가족의 자녀 □
				6	원		년 월 ~ 년 월
	다자녀 가정의 자녀 □
				7	원		년 월 ~ 년 월
	입양 자녀 □
	순직 공무원의 자녀 □
				8	원		년 월 ~ 년 월
	군인, 소방공무원, 경찰, 환경미화원, 우편집배원의 자녀 □
				9	원		년 월 ~ 년 월
	장애인의 자녀 □
				9개월간 평균 금액 : 원
	산업재해 근로자의 자녀 □
				가구원수			명
	무형문화재 보유자의 자녀 □
2021학년도 사회통합전형 지원을 위해 위 사항의 확인을 요청합니다. 2020년 월 일 지원자 : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 2020년 월 일 ( ) 초등학교장 (직인) 인천광역시 과학영재교육원장 귀하

※ 지원 유형

- 기회균등 전형 : 해당 지원 유형에‘○’표

- 사회다양성 전형 : 해당 지원 유형의 소득 분위란에 분위(건강보험료 기준)를‘숫자’로 기입

[서식 4] 사회통합대상자 공통 서류(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2021학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

지원신청서 및 학부모 확인서

성 명			생년월일
소속 학교	( ) 학교 ( )학년 ( )반
지원 유형	기회균등 전형	유형: ( )
	사회다양성 전형	유형: ( ), 소득 분위: ( )분위
제출 서류
본인은 2021학년도 교육지원청 영재교육원 영재교육대상자 선발에서 사회통합대상자로 지원함에 있어 지원 자격 및 증빙 서류에 허위가 없음을 확인합니다. 또한 사회통합대상자로 합격한 후 증명서 위조 등 부정 입학이 확인되었을 경우‘합격 취소나 입학 취소’등의 조치가 취해진다는 점을 안내받았습니다.
2020 년 11 월 일 지 원 자 : (인) 보 호 자 : (인) 인천광역시교육청 과학영재교육원장 귀하

※ 지원 유형 : <서식 3>의 지원 유형 참고

- 기회균등 전형 : 지원 학생이 해당하는 유형을 기록

- 사회다양성 전형 : (    ) 안에 유형 및 소득 분위(건강보험료 기준)를 기입

[서식 5] 사회다양성대상자 중 학교장 추천 유형만 해당

(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2021학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

학  교  장  추 천 서

성 명		생년월일
소속 학교	( ) 학교 ( )학년 ( )반
지원 유형	기회균등 전형 (가정형편이 어려운 학생 중 학교장 추천)
증빙 서류
추천 사유
2020 년 11 월 일 추천자 : ( ) 초등학교장 (직인) 인천광역시교육청 과학영재교육원장 귀하

[서식 6] 기회균등대상자 중 소규모학교 유형만 해당

(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2021학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

소규모학교 확인서

지원 구분		사회통합대상자(사회다양성 전형)
지원 자격		인천광역시 강화군, 옹진군, 중구 영종, 용유 관내 초등(또는 중)학교 졸업학년의 학생수가 ①50명 이내인 학교에서 ② 최근 2년간 계속 재학 중인 자
확인 내용	해당 학년 재학생수 (2020.11.1.기준)	( )명
	지원자 재학기간	연번	성명	재학 기간
		1		년 월 일～ 년 월 일
				～
				～

위의 기재 내용이 사실 없음을 확인합니다.

2020 년  11 월   일

(                  ) 초등학교장    (직인)

인천광역시교육청 과학영재교육원장 귀하

[서식 7]  모든 영재교육기관에 해당

2021학년도 인천광역시교육청 과학영재교육원 영재교육대상자 선발
수 험 표 ○ ○
응시자 사진		(사진) 이미지도 가능
		직인
학교명	인천00초등학교
성명	홍 길 동
응시 영재교육기관	과학영재교육원
수험번호	00000
[안내] 1. 선발일시: 2020.12.12.(토) (09:30분 까지 입실) 2. 선발장소: 인천과학고등학교 3. 준비물: 필기도구(연필, 지우개, 볼펜) 4. 유의사항: 영종도에 위치, 운동장에 주차 가능 5. 문의처: 인천과학고등학교 창의영재부 032-745-8640,8641 6. 합격자 발표: 2020.12.23.(수) 12:00 과학영재교육원 홈페이지